CUARENTENA SI O NO?

Hace ya varias semanas que tengo opiniones encontradas sobre la verdadera efectividad de las medidas de aislamiento que la mayoría de los países (incluida la Argentina) están implementando. Esto originó numerosos debates (algunos acalorados, otros realmente desubicados) no sólo en los medios sino también entre la gente. Es acaso la cuarentena la nueva "grieta"?

La gran diferencia entre esta grieta y todas las demás, por lo menos para mí, es que esta se da en un plano que es el mío: las ciencias de la salud. Y por eso es que me siento en la necesidad de contribuir con mi pequeño granito de arena, a desmalezar un poco la gran selva de conceptos y malas interpretaciones de la realidad.

Pero primero, explico un poco el contexto.

Como muchos de Uds. ya sabe, soy enfermera. Y como la mayoría de los trabajadores de la salud, la pandemia nos agarró medio de sorpresa. Al principio, nos vimos invadidos por el miedo (nunca buen consejero): miedo a que la ola nos pase por arriba, miedo a contagiarnos y morirnos, miedo a no estar preparados. Por eso, creo que acepté con poca resistencia la noción de que "quedarse en casa" era necesario. Pensé que 14/21/28 días de cuarentena eran necesarios para realmente acomodar nuestros petates sanitarios y empezar a enfrentar la pandemia un poco mejor parados. 
Quien quiera ver el seguimiento que fui dado de mis vivencias esos días puede consultar mi cuenta de IG: @csantospopper

Pero después de un mes de parálisis, empecé a notar que los pacientes habían desaparecido. Nos emprezamos a preguntar: dónde están los pacientes con cáncer, con infarto, con ACVs, con traumas graves???. La vida de todos  estaba prácticamente paralizada...còmo salimoms de esto?.

A partir de allí, y de notar que las decisiones se estaban tomando con dudoso sustento científico (flexibilizar si, flexibilizar no, caminar si, correr no, andar en bici para ir a comprar puchos sí, pero andar en bici para estar saludable no, que si Suecia, Brasil y Estados Unidos, etc etc etc etc), es que emepcé a preguntarme seriamente cuál es el verdadero sustento científico de las medidas de cuarentena implementadas en todo el mundo.

Después de todo, si vas a frenar la economía a niveles post crack del 29, aumentar el desempleo a valores históricos y reducir las emisiones de carbono como nunca, y todo eso en un sólo trimestre, mas vale que tengas pruebas de que funciona, no?

Y acá es donde me encontré con una triste realidad: el sólo hecho de cuestionar o apoyar una u otra medida, automáticamente te convierte en A o B. Si eras de A, pero se te ocurre cuestionar mínimamente la postura A, entonces te destierran. Y si sos B y hacés lo mismo, ídem.

Entonces, en estos casos, y como siempre debe ser, lo que vale es la evidencia.

Por ello, metí manos en la masa y me puse a buscar evidencia que sustente (o no) algunas medidas que, para mí, deberían hbaer sido las implementadas después de un período necesario de cuarentena.

Y el resultado de esa búsqueda y análisis es el que vuelco en este texto.

Aclaraciones varias

1) Esto es MI RESUMEN de evidencia. No es una revisión sistemática ni mucho menos. Son tres artículos que abordan tres tópicos que para mi son los mas importantes. Obviamente que 3 artículos no alcanzan para nada, pero son un buen comienzo.

2) Por lo dicho en 1, existe la posibilidad de incurrir en sesgo de selección....pero bue, el que quiera otra evidencia que se la busque con sus propios segos hehehehe. Parafraseando a Groucho Marx....estos son mis sesgos...si no le gustan, tengo otros".

3) Dos de los tres artículos que voy a resumir están en fase "preprint". Es decir, son artículos que fueron enviados para publicación en revistas científicas por revisión por pares pero que aún no pasaron por el "tamiz" de selección riguroso al que se someten estos artículos. Aún así, tienen una alta chance de ser publicados, por lo que asumiremos que son peer-reviewed. Si alguno de ellos es rechazado, prometo volver a este post y rectificar.

Los tópicos que cubre este resúmen son

1) Cuál es la verdadera gravedad y letalidad de esta enfermedad? 
Creo que esta es una pregunta importante porque es la raíz del miedo. La mayoría de las decisiones que se tomaron, fueron bajo un estado generalizado de pánico por la enfermedad. Por lo tanto, determinar cuán grave es (sobre todo a esta altura, que tenemos mucha mas información) es súper importante.

2) Qué estrategia deberíamos usar para salir de la cuarentena? 
Ahora que llevamos (en Argentina) casi 75 días de cuarentena, y su salida es necesaria...cómo hacemos para hacerlo sin dilapidar "lo ganado" en este tiempo (el entrecomillado denota cierto escepticismo sobre el concepto de ganancia que esto pueda tener en el largo plazo)

3) Qué medidas son las mas efectivas para mitigar el impacto de la pandemia?
Si pudiésemos volver el tiempo atrás, al 16 de Marzo......deberíamos volver a hacer lo que hicimos? Es la cuarentena total la medida mas costo-efectiva?

Bien, entonces....sin mas preámbulos....vamos a ver que dice la evidencia

1) Cuál es la verdadera incidencia, gravedad y letalidad de esta enfermedad? Paper: Estimates of the severity of COVID-19 disease (Verity et al)

El paper básicamente lo que pretender es determinar buenos indicadores de incidencia y letalidad de COVID, teniendo en cuenta la enorme heterogeneidad de datos que hay circulando. Para ello, utilizaron modelos que ajustan la letalidad por demografía (edad principalmente), capacidad de testeo y diagnóstico, etc. Utilizaron datos de Wuhan, el resto de China, el resto del mundo y los pacientes que viajaron en el Crucero Diammond Princess (que es considerado el ensayo epidemiológico mas valido por tratarse de un buque cerrado). Con todo esto armaron una proyección de indicadores ajustada muy interesante.

Una de las cosas que destacan los autores es que simplemente dividir la cantidad de muertes por la cantidad de casos, es UN ERROR, debido a la baja capacidad de testeo que existió (sobre todo al inicio de la pandemia). Este error también se comentó durante la pandemia de SARS y H1N1 (primera conclusión: no aprendimos nada!!!).

Otra reflexión importante de los autores es el hecho de que, como con toda nueva enfermedad, el testeo se hace sobre personas sintomáticas, y mas aún, sobre personas con casos moderados o graves de la enfermedad (o sea....no se busca a los infectados sanos). Esto lleva a que, al testear y seguir sólo a los casos moderados o graves, la tasa de letalidad sea mas alta (algo así como pescar en una pecera).

Un gráfico que muestra muy bien el modelo es este

En la punta del triángulo se ve los casos según el criterio de caso de la OMS para casos severos o graves. Mas abajo se ven los casos que se pueden encontrar mediante el seguimiento de contacto y otras estrategias usualmente utilizadas en otras pandemias, y por último, los casos asintomáticos o leves, que difícilmente son testeados o detectados.

Ahora sí, vamos a la parte mas jugosa....los resultados: 

De acuerdo al análisis de los datos y aplicando modelos estadísticos  que yo sería incapaz de resumir, el trabajo afirma con alto grado de certeza que:

1) El período de tiempo entre desarrollo de la enfermedad y la muerte es de aproximadamente 18.8 días

2) La tasa de letalidad está directamente relacionada con la edad, tal como muestra este gráfico. 

La mortalidad para el grupo etario de 0-9 años fue del 0.002%. 10-19: 0.014%. 20-29: 0.06%. 30-39: 0.14%. 40-49: 0.29%. 50-59: 1.25%. 60-69: 3-99%. 70-79: 8.61%. +80 años: 13.4%

Lo mas interesante de este trabajo es habero podido recabar información (muuuuuuuucha) sobre tasas de prevalencia, incidencia y letalidad para realmente tener información certera sobre la enfermedad. Y podemos ver como países como, por ejemplo, España e Italia, claramente tuvieron letalidad muy por encima de la tasa esperable. Los motivos de que esto haya sido asì, lo dejo a tu criterio Karina Olga!

Conclusioń Nro 1: es una enfermedad TRIVIAL para personas menores de 60 años, y altamente mortal para personas mayores de 70 años. Y....Entre los 60 y los 70? y.... si podès, quedate en casa. Y no te olvides de dejar de fumar, bajar de peso y hacer ejercicio.

2) Qué estrategia deberíamos usar para salir de la cuarentena? 

Paper: Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic (Aleta et al)

Este paper me encantó, sobre todo porque se hace una pregunta re importante. Dice: ok, ya hicimos la cuarentena....todo bien, y ahora????

Entonces lo que busca determinar el trabajo es cuál la efectividad del testeo, seguimiento de casos y medidas de distanciamiento social para evitar una "segunda ola" de infecciones.

Para medir eso, armaron como una especie de modelo de sociedad basada en el último censo poblacional de la zona metropolitana de Boston (y aclaran que eligieron Boston no para describir lo que pasó o pasará en esa ciudad, sino por tener los datos disponibles).

Usaron datos de unos 85 mil agentes (individuos) representativos de las distintas áreas de Boston, en base a los datos aportados por las redes de telefonía móvil. Estos individuos representan un 2% de la población de Boston, de los cuáles 2/3 son adultos y 1/3 son menores (el material suplementario del paper ofrece mas detalles sobre los datos y la metodología).

Con eso, armaron una red multi-capa que consistió de 3 estratos que representan las distintas formas de interacción social: 1) los ambientes de trabajo/comunidad, 2) los hogares y 3) las escuelas.

Así pudieron representar las interacciones y contactos de los agentes, de manera de estimar contagios en la población.

El modelo asume un R0 (cuàntas personas contagia una sóla persona)  de 2.5, que es lo que se estima que contagia el coronavirus. Un R menor a 1 es lo que siempre se busca para aplazar progresivamente el contagio. Además asumieron que un 1% de la población ya estaba infectada y un 25% de los casos serán asintomáticos (para mí, muy poco).

De ahí, armaron diversos escenarios. Los tres parten del hecho de que las medidas de aislamiento en Boston se impusieron el día 17 de Marzo: se suspendieron las clases, se cerraron los lugares públicos, y negocios no esenciales, etc, etc.
Es decir,  los tres escenarios "post-cuarentena" parten del mismo piso. 

El primero sería un escenario con cero mitigación (no se toma ningún tipo de medida y se liberan todas las restricciones vigentes hasta ese momento). 

Luego proponen dos alternativas de salida de la cuarentena:

• Escenario LIFT: se levanta la orden de quedarse en casa después de 8 semanas, se abren los espacios de trabajo, los espacios comunitarios, pero siguen restringidas las reuniones numerosas tales como restaurantes, teatros, etc. También se asume que los casos sintomáticos se aislan DENTRO de los  primeros 2.5 días de aparición de síntomas (o sea, puede contagiar a gente hasta que lo detecten),  y que las clases no se reanudan hasta Agosto de 2020 (recuerden que en el hemisferio norte las vacaciones de verano van de Junio a Agosto)
• Escenario LET: Se toman las mismas medidas que en el escenario LIFT, pero además se asume que se testea a un 50% de los casos sistomáticos 2 DIAS ANTES DE QUE APAREZCAN LOS SINTOMAS (o sea, practicamente no puede contagiar) y que los casos positivos son aislados en sus casas con sus cohabitantes de hogar durante 2 semanas. También se asume que una fracción de los contactos que no son cohabitantes son ubicados y puestos en cuarentena (hacen dos escenarios de esto último: 20% de los contactos y 40% de los contactos).

Con todo esto en la licuadora, estimaron los efectos de la reapertura de la cuarentena en los tres escenarios, y obtuvieron que:

• En el esenario libre libre estilo Bolsonaro, se llegaría a un pico de incidencia del 25% de la población, con algo aśi como 1000 infectados por día. O sea...casi casi lo mismo que no haber hecho cuarentena.
• En el escenario LIFT (detectar casos cuando ya son sintomáticos y aislarlos), no se previene una reincidencia de la pandemia y el R0 llega a subir nuevamente a 2.05 (casi igual que al principio). Incluso demuestran que la segunda ola podría tener efectos aún mas grandes sobre los sistemas de salud, que la primer ola.
• En el caso del escenario LET (levantar las medidas y testear a los casos ANTES de que tengan síntomas, o sea, testear a mas y mas gente, a la vez que aislar a todo el grupo familiar y entre un 20% o 40% de lo contactos indirectos) permite alcanzar un nivel de aplanamiento considerable de la curva de contagios, manteniendo el nivel de demanda de servicios de salud en niveles aceptables. 

Esto quiere decir que el escenario LET permite una relajación de las medidas de cuarentena sin que esto tenga un impacto directo en la capacidad del sistema de atender los casos graves, llevando el R a niveles menores que 1.

El R(t) es la capacidad de contagio de la enfermedad (medido en cantidad de personas contagiadas) a lo largo del tiempo. Las líneas indican el momento de la implementación de la cuarentena estricta, la apertura parcial y la reapertura total, aplicando un modelo LET

En este sentido, los autores apuntan a que las medidas mas agresivas de distanciamiento social (quedarse en casa) permiten interrumpir la transmisión de la enfermedad, pero que esto tiene un costo muy grande en términos sociales y económicos. Y que por lo tanto, es IMPRESCINDIBLE contar con estrategias de salida efectivas.

El modelo que relatan, demuestra que el testeo a escala, sumado al aislamiento del grupo familiar de los casos detectados tiene el potencial de mitigar sustancialmente los efectos de la pandemia una vez que se hayan levantado las medidas estrictas.

Incluso se la juega, estimando que AUN SI SOLO SE DETECTASE EL 50% de los casos y se lograra dar con el 40% de los contactos de este, aún así, se lograría aislar al 9% de la población en un momento dado.

Ciertamente, mantener en cuarentena al 9% de la población es MUUUUUCHO mejor que encerrar al 100% por si acaso! Y a la vez, cuanta mayor capacidad de testeo tengas, menos gente  vas a tener en aislamiento preventivo (si podés confirmar que un contacto es negativo lo mas ràpido posible, podés levantarle el aislamiento).

Conclusión 2: La estrategia de testeo, aislamiento y seguimiento de contactos es el método mas efectivo para MITIGAR LA PANDEMIA UNA VEZ QUE SE SALGA DEL AISLAMIENTO. Es decir, este paper podría indicar que la cuarentena estricta PODRIA ser efectiva por un período corto de tiempo. Tiempo necesario para armar un lindo programa de testeo, aislamiento y seguimiento de casos.

Ahora yo me pregunto una cosa..... si nos fumamos 70 días de cuarentena, tiene sentido salir de ella sin tener un programa de testeo masivo , aislamiento y seguimiento de casos? (y cuando digo masivo, digo onda en casa esquina, eh?) Cuál es nuestra estrategia de salida?????

3:  Qué medidas son las mas efectivas para mitigar el impacto de la pandemia?

Paper: Estimating cost-benefit of quarantine length forCOVID-19 mitigation (Elersen y Sneppen)

Este paper ME ENCANTO (amé, amé, amé).

Son dos Daneses que básicamente se preguntan: qué onda la cuarentena? qué impacto tiene en la sociedad? cuáles son las medidas mas costo-efectivas?

O sea....es como el libro de Biff en Volver al Futuro!

El libro con el que Biff sabe cuáles serán los resultados de los deportes de apuestas y se vuelve millonario

El modelo que ellos proponen identifica cómo los entornos sociales y laborales contribuyen a la dispersión de la enfermedad. Analizando el rol que cada área de la vida social (teatros, cines, restaurantes, eventos masivos) juega, pudieron analizar qué impacto tienen sobre la pandemia, y tal vez así, tomar la decisión que maximice beneficio y minimice costo (social).

Para eso armaron un modelo en donde a cada agente se asigna a un entorno laboral (10 personas), un hogar (4 personas) y  un entorno social (5 personas).

El modelo asume que cada agente interactúa un 40% con la familia, un 30% en el trabajo y el resto del tiempo lo distribuye entre su vida social (amigos, eventos sociales, etc) y encuentros aleatorios (ir al súper, por ejemplo)

Como en el paper anterior, también plantearon tres escenarios y midieron la cantidad de gente infectada en cada caso. En el primero, no se hace nada. En el segundo, se reduce el trabajo un 75% y en el tercero se elimina el contacto social un 75%.

Además, propone una cuarta estrategia, que es la de profundizar los hábitos de higiene (lavado de manos, limpieza de superficies, mantener distancia física, etc). 

Tal como se muestra en la figura de mas abajo, el modelo demuestra que los efectos de reducir el contacto laboral y social son aproximadamente de igual magnitud (curvas naranja y beige de encima). La curva del medio (la violeta) muestra que profundizar estrategias de lavado de manos, limpieza y distancia física es un poco mas efectiva que las otras dos.

Las dos curvas de mas a la derecha en el gráfico (celeste y bordó), muestran el efecto de las mismas medidas pero a las que se agregan medidas de higiene

Azul = sin intervención. Beige = se reduce el trabajo un 75%. Marrón= se reducen los contactos sociales un 75%. Violeta = se profundizan las medidas de higiene. Celeste= reducción de trabajo + medidas de higiene. Bordón = reducción del contacto social + medidas de higiene

Otro análsis interesante que llevaron a cabo tiene que ver con el efecto que una reaprtura del trabajo tendría, pero reduciendo al 50% los grupos laborales (por ejemplo, en una oficina de 10, sólo pueden trabajar 5).
Como se ve en el gráfico, la curva azul muestra el efecto de no hacer nada. La naranja, el efecto de reducir los grupos de trabajo a la mitad. La beige, el efecto de profundizar las medidas de higiene, y el violeta muestra el efecto de una combinación de ambos

Uno de los primeras conclusiones de los autores sobre esto es que, dado que el efecto que tiene la reducción del trabajo y la reducción de las actividades sociales es prácticamente la misma, habría que preguntarse cuál de las dos tendrá un efecto menos deleterio (malo) sobre la sociedad, no?

Ahora bien, es verdad que a veces es mas fácil controlar los espacios de trabajo que las áreas de recreación. Entonces supongamos por un momento que la decisión fue reducir el trabajo. Una vez que haya que encaminar la reapertura, lo que indica el paper es que lo mejor es hacerlo con espacios de trabajo mas distribuidos y mejores medidas de higiene y distanciamiento físico.

Por último, el trabajo se enfoca en medir el impacto que tiene hacer testeos masivos y aislamientos de casos positivos. Incluso se basa en publicaciones anteriores sobre esta metodología para SARS y viruela (de nuevo, no aprendimos nada!!!!).

Los autores proponen el método 1STQ ante la detección de un caso: 1) cerrar el lugar de trabajo de esa persona, 2) aislar a todos sus contactos cercanos, 3) testearlos antes de que se les levante la cuarentena. O sea, como verán, nada del otro mundo!!!! Y no! JUSTAMENTE! Esto es lo que se hizo en pandemias anteriores y funciono!!!!!!

Incluso, los autores te dicen...bueno, ponele que se me escapa un 15% de los contagios, aún así la estrategia 1STQ sigue siendo la mas efectiva para mitigar la pandemia y evitar el colapso sanitario. 

Los autores afirman que aún detectando tal sólo el 10% de los casos puede reducir el pico de casos en un 30%. Si tuviésemos la capacidad de detectar el 50% de los casos (o sea, somos re grosos), el pico se reduciría por un factor de 3.

Al final del artículo, los autores afirman que una cuarentena prolongada es disruptiva socialmente, y que aún así no està demostrado que contribuya a la erradicación del virus. Por lo tanto, no queda otra mas que ver de qué forma se puede "aplanar la curva" (juro que ya odio ese término) por otros medios. 

Lo que ellos proponen es un método de detección, aislamiento y testeo caso por caso, que, en combinación con otras medidas (lavado de manos, higiene, distancia física) puede reducir considerablemente la capacidad de contagio.

Incluso, este modelo fue aplicado en un escenario de implementación tardía de las medidas (después de 30 días de cuarentena) . Aún en este escenario, el modelo también sería exitoso.

Es decir, usando parámetros de la enfermedad medianamente razonables, y aplicando un modelo consistente de identificación, aislamiento y testeo, se puede reducir considerablemente la cantidad de casos, incluso asumiendo una proporción de casos que se te escapan por ser asintomáticos.

Conclusión buscar activamente los casos, aislarlos a ellos y a sus contactos cercanos es ciertamente un esfuerzo, pero no mayor que el esfuerzo de mantener a toda la población encerrada por si acaso!!!!

Bueno, como verán, me fui de tema con la extensión de este texto. Pero es que evidentemente hay mucho mas para pensar y discutir (pero con onda) sobre las decisiones que se están tomando.

Ciertamente tres papers no son la verdad absoluta, pero al menos es un intento de ir en la dirección para la que va la evidencia científica.

Encerrar a mucha gente mucho tiempo tiene un costo enorme. No sólo económico sino social, emocional y político. Y encima, EN NINGUN LADO SE DEMUESTRA QUE SEA EFECTIVO SI SE UTILIZA COMO UNICA ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR LA PANDEMIA.

Sepamos ademàs, que aceptar una cuarentena durante tantos días,  supone necesariamente la suspensión (voluntaria, claramente) de ciertas libertades individuales....y no por un par de semanas.... PUEDEN PASAR AÑOS hasta que haya una vacuna.

Los invito a pensar conmigo...a que reflexionemos juntos....que deberíamos hacer????